Inschrijfformulier Zomerkamp 2012

* verplicht veld

Uw gegevens:

Achternaam*:

Aantal volwassenen*:

Voorna(a)m(en)*:

Aantal kinderen*:

Voorna(a)m(en):

Leeftijd kinderen:

Adres*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoon:

Mobiele telefoon:

E-mailadres*:

Bent U in het bezit van een*:

Dienstkaart
Beschermerskaart
Geen

In welke periode wilt u deelnemen aan het zomerkamp*:

21 Juli - 28 Juli
28 Juli - 4 Augustus
4 Augustus - 11 Augustus
11 Augustus - 18 Augustus

In welke periode wilt u deelnemen aan het zomerkamp*: :: Max. 2 weken

U komt met een*:

Kleine Tent
Grote Tent
Caravan
Camper

Heeft u een elektrische aansluiting nodig (max. 4 ampére)*:

Ja
Nee

Neemt u huisdieren mee*:

Ja
Nee

Welk huisdier(en)?

Waar kent u ons van?*

Waar kent u ons van?* :: Zo gedetailleerd mogelijk aub.

Opmerkingen: